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手汗症术后随访

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下面有四十二个问题,请仔细阅读每一条,把意思弄明白,然后根据您实际感觉,选择最合适的描述,在代表该描述的方框上划一个“√”。请不要漏掉问题。

    填写人姓名:

    一、病案号

    二、性别

    三、年龄

    四、手术切除节段

    五、随访时间

    六、总体满意度

    七、出汗与术前相比变化情况(头部)

    八、出汗与术前相比变化情况(面部)

    九、出汗与术前相比变化情况(颈项部)

    十、出汗与术前相比变化情况(双手)

    十一、出汗与术前相比变化情况(腋窝)

    十二、出汗与术前相比变化情况(前胸)

    十三、出汗与术前相比变化情况(后背)

    十四、出汗与术前相比变化情况(腹部)

    十五、出汗与术前相比变化情况(腰部)

    十六、出汗与术前相比变化情况(大腿)

    十七、出汗与术前相比变化情况(小腿)

    十八、出汗与术前相比变化情况(双足)

    十九、代偿性多汗部位及程度(头部)

    二十、代偿性多汗部位及程度(面部)

    二十一、代偿性多汗部位及程度(颈项部)

    二十二、代偿性多汗部位及程度(双手)

    二十三、代偿性多汗部位及程度(腋窝)

    二十四、代偿性多汗部位及程度(前胸)

    二十五、代偿性多汗部位及程度(后背)

    二十六、代偿性多汗部位及程度(腹部)

    二十七、代偿性多汗部位及程度(腰部)

    二十八、代偿性多汗部位及程度(大腿)

    二十九、代偿性多汗部位及程度(小腿)

    三十、代偿性多汗部位及程度(双足)

    三十一、少汗皴裂部位及程度(头部)

    三十二、少汗皴裂部位及程度(面部)

    三十三、少汗皴裂部位及程度(颈项部)

    三十四、少汗皴裂部位及程度(双手)

    三十五、少汗皴裂部位及程度(腋窝)

    三十六、少汗皴裂部位及程度(前胸)

    三十七、少汗皴裂部位及程度(后背)

    三十八、少汗皴裂部位及程度(腹部)

    三十九、少汗皴裂部位及程度(腰部)

    四十、少汗皴裂部位及程度(大腿)

    四十一、少汗皴裂部位及程度(小腿)

    四十二、少汗皴裂部位及程度(双足)

    四十三、心率减慢

    四十四、活动能力

    四十五、眼睑下垂

    四十六、胸部及背部疼痛

    四十七、幻觉多汗

    四十八、味觉多汗

北京市海淀医院