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手汗症术后随访

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下面有四十二个问题,请仔细阅读每一条,把意思弄明白,然后根据您实际感觉,选择最合适的描述,在代表该描述的方框上划一个“√”。请不要漏掉问题。

    填写人姓名:

    一、病案号

    二、性别

    三、年龄

    四、手术切除节段

    五、随访时间

    六、总体满意度

    七、第一部分 多汗症改善程度

    1、右手-手汗治疗效果

    2、左手-手汗治疗效果

    3、右侧腋窝-多汗治疗效果(有腋窝多汗者填写)

    4、左侧腋窝-多汗治疗效果(有腋窝多汗者填写)

    5、右脚-足多汗治疗效果

    6、左脚-足多汗治疗效果

    7、右侧-头面出汗变化

    8、左侧-头面出汗变化

    八、第二部分 目前手掌出汗对手功能的影响(手掌完全无汗或仍出汗的朋友都要填写)

    1、对写字或者进行纸质工作

    2、对做手工活,或使用工具

    3、对手其它功能的影响(请具体指出)

    4、上述影响的严重程度

    九、第三部分 目前手掌出汗对社交的影响

    1、握手

    2、亲密接触

    3、对其它社交事物的影响(请具体指出)

    4、上述影响的严重程度

    十、第四部分 代偿性出汗(身体某些部位手术后出汗增加的情况)

    1、手术后出汗增加的程度

    2、手术后身体出汗增加的部位

    3、闻到特殊的气味后出汗是否会增加

    4、具体描述(如上题选择“是”请填写)

    5、尝到特殊的味道后出汗是否会增加

    6、具体描述(如上题选择“是”请填写)

    7、手术后是否有手掌过度干燥不舒服的情况

    8、手术后伤口及后背疼痛情况(严重程度及持续时间)

    9、手术后伤口麻木情况(严重程度及持续时间)

    10、手术后是否出现其它副作用(请具体指出)

    11、总体来说,您对这个手术效果的满意度如何

    12、不满意的原因

    13、你还是否后悔做了这个手术

    14、如果可以再次选择的话,你是否还会选择现在这个术式?

    15、如果可以再次选择的话,你会选择下列哪个术式?

    16、为了我们更好地提高治疗效果和服务水平,请留下您其它宝贵意见:

    十一、NRS疼痛评分

    1、疼痛程度(术后一天)

    2、疼痛程度(术后一周)

    3、疼痛程度(术后一月)

北京市海淀医院