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手汗症术前随访

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下面有四十五个问题,请仔细阅读每一条,把意思弄明白,然后根据您实际感觉,选择最合适的描述,在代表该描述的方框上划一个“√”。请不要漏掉问题。

    填写人姓名:

    一、姓名

    二、病案号

    三、身高(cm)

    四、体重(Kg)

    五、发病年龄

    六、出生日期

    七、年龄

    八、手术年龄

    九、联系电话1

    十、联系电话2

    十一、出生地

    1、省

    2、市

    3、区/县

    十二、详细地址

    十三、现住址

    1、省

    2、市

    3、区/县

    十四、详细地址

    十五、学历

    十六、职业

    十七、是否得过下列疾病(胸膜炎、肺炎、结核、甲亢、心脏病或其它)

    十八、疾病详情

    1、疾病类型

    2、其它疾病

    3、疾病详情

    十九、手汗症家族史(亲属中是否有患手汗症者)

    1、有无

    2、具体人员详情

    二十、多汗病程

    1、年

    2、月

    二十一、几岁时开始出现手掌多汗(岁)

    二十二、几岁时手掌多汗开始对您造成不良影响(岁)

    二十三、手汗严重程度(1-4,代表从轻到重)

    二十四、腋窝多汗严重程度(1-4,代表从轻到重)

    二十五、头面部多汗严重程度(1-4,代表从轻到重)

    二十六、胸背部多汗严重程度(1-4,代表从轻到重)

    二十七、肚子和腰多汗严重程度(1-4,代表从轻到重)

    二十八、臀部(屁股)多汗严重程度(1-4,代表从轻到重)

    二十九、腿部多汗严重程度(1-4,代表从轻到重)

    三十、脚多汗严重程度(1-4,代表从轻到重)

    三十一、白天是否有手掌过于干燥现象

    1、是否

    2、发作季节和频率详情

    三十二、以往躯体出汗程度

    三十三、您之前接受过下列何种治疗?

    三十四、上述治疗的效果如何?

    三十五、是否曾接受过交感神经手术

    三十六、请详细描述(包括手术日期、手术方式T3/T4、复发时间)

    三十七、出汗诱因

    三十八、对写字或者进行纸质工作的影响

    三十九、对做手工活,或使用工具的影响

    四十、握手

    四十一、亲密接触

    四十二、多汗对其它事物的影响(请具体指出)

    四十三、上述影响的严重程度

    四十四、除开手掌多汗的情况下,您的生活质量

    四十五、包括手掌多汗的情况下,您的生活质量