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健康科普

心衰、肺水肿的治疗原则

发布时间:2015-10-19 16:53:39
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  有些病人在输液的时候比较心急,希望快点输完,常常自己把输液速度调快,结果出现气短、气急、气促、胸闷、咳嗽、咳泡沫痰,甚至是粉红色泡沫痰、端坐呼吸、平卧呼吸困难、喘息、喘憋,两肺出现湿性罗音等情况,这种情况医学上称为“肺水肿”,如不及时处理,可危及患者生命。

  在临床上,过多的体液在组织间隙或体腔中积聚称为水肿(edema),即组织毛细血管压力增高,从而加速血管内液体滤出、组织间液增加,即形成水肿。肺脏亦可水肿,即我们说的肺水肿,从病理生理学上可分为:心源性肺水肿(亦称流体静力学肺水肿,如心功能衰竭)和非心源性肺水肿(亦称通透性增高肺水肿如急性肺损伤或急性呼吸窘迫综合征等)。

  在液体治疗过程中,当出现液体超负荷后,即由于输液速度过快或短时间内输入过多液体时,可导致肺毛细血管内的流体静力压迅速升高,致使跨血管液体滤出增加,导致肺毛细血管流体静力压升高的原因通常是肺静脉压升高,后者往往又是左室舒张末压和左房压升高的结果,左房压轻度升高<18-25mmHg)导致微血管周围和支气管血管周围的质间水肿’。左房压进一步升高(>25 mmHg),蛋白质含量少的水肿液突破肺泡上皮,将涌人肺泡腔,出现肺泡性水肿。也就是说,由于短时间内输液量过大或输液速度过快可导致肺水肿,此种情况的肺水肿系急性心源性或容量负荷增加性肺水肿为多见,如患者存在肺毛细血管通透性增高因素,如肺感染、吸入性肺炎、肺免疫病等情况,如此时输液速度过快或短时输注液体量过大,亦可因肺毛细血管通透性增高,而使血液成分渗出至肺间质、肺泡腔中而导致所谓“通透性增高肺水肿”。其主要表现均是上述的胸闷不适、咯粉红色泡沫痰及呼吸困难。

  所以,输液速度及输液量应根据患者年龄、疾病情况、输液目的和药物性质等多方面情况来确定,是有“硬性规定的”,不能随便调整,一般而言,成年人输液速度在40~60滴/分钟,儿童、老年人速度不宜超过20~40滴/分。患有心脏(特别是心功能不全)或肺部疾病的患者,输液速度要更慢,以免因心脏负荷加重或/和肺脏毛细血管通透性增高等因素而引起急性肺水肿或使原肺水肿情况加重、恶化。

  我们知道,心功能衰竭是指由于各种原因造成的心脏的组织结构及功能不能有效地将血液从心脏排出,而引起全身器官的缺血、淤血、脏器低灌注及肺水肿,心脏作为循环系统的核心器官,其功能出现异常,会严重影响患者生活质量,威胁患者生命,而肺水肿,无论流体静力学性肺水肿即心源性肺水肿还是通透性增高肺水肿,均可使呼吸功能恶化,进而导致各器官缺氧,亦会危及患者生命。当出现急性心功能衰竭、肺水肿时,均应迅速诊治,避免出现多脏器功能衰竭,甚至猝死。当出现急性心功能衰竭、肺水肿时,病人生命岌岌可危,其治疗原则为:1、快速利尿以减少血容量,减轻心脏、肺脏负荷。2、扩张血管扩张剂,减轻体、肺循环阻力。3、强心,可选择使用洋地黄类制剂,儿茶酚胺类、磷酸二酯酶抑制剂类、钙离子增敏剂等,可据心室率情况、有无休克等选择使用。4、减少静脉回流,患者取坐位或卧位,两腿下垂。5、镇静;6、吸氧;7、对伴有支气管痉挛者可加用氨茶碱。8、使用皮质激素有助肺水肿的控制。9、控制原有疾病和诱发因素,如急诊PCI等。10、必要时使用机械通气、IABP、ECMO等;那么液体治疗方案应怎样设立呢?总的原则是:进行适度利尿脱水,积极调整容量状态以期与此时的心-血管功能相匹配,在保证全身脏器尤其颅脑的组织灌注的前提下,降低心脏负荷,降低静水压,缓解肺水肿。如何平衡利尿降低血容量及保证脏器灌注之间的矛盾,则常需要血流动力学监测,可据心脏超声结果或功能性血流动力学监测所得的心输出量及其衍生参数,前后负荷指标及组织氧代谢变化,容量反应性情况等综合进行评估。


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